学生情報を入力してください ■学生基本情報 氏名 氏名（フリガナ） 性別 —以下から選択してください—男女 生年月日 年 —以下から選択してください—1993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 出願時年齢 ※現在の年齢を入力してください。 —以下から選択してください—15161718192021222324252627282930 ■住所 Japan 郵便番号（ハイフンなし） 都道府県 市区町村 丁目・番地等 ※郵便番号から自動入力された以降の情報は、追記してください。 建物名・部屋番号 ■連絡先 メールアドレス 電話番号（ハイフンあり） 携帯電話番号（ハイフンあり） ■学校 在籍（卒業）学校 （例：○○県立○○高等学校） フリガナ （例：マルマルケンリツマルマルコウトウガッコウ） 課程 —以下から選択してください—定時制通信制 現学年 —以下から選択してください—1234 担任教師（フルネーム） 学校の電話番号（ハイフンあり） ■家族情報 父親の名前と年齢 （例：山田太郎 43歳） 母親の名前と年齢 （例：山田花子 43歳） 自分以外の兄弟姉妹の人数 家族情報の備考 ※何か特別に説明する事項などがあれば記載してください。※200字程度まで ■奨学金の希望理由 奨学金の給付を希望する理由（概略）を記入してください。※400字程度まで